المملكة العربية السعودية

شركات التأمين الصحي في السعودية تواجه محاولات عدة للتحايل على بنود الوثائق

Reuters Images/Susan Baaghil
Reuters Images/Susan Baaghil
Reuters Images/Susan Baaghil
أحد أشكال التحايل الاتفاق مع أحد المراكز الطبية لإصدار فواتير لحالات مرضية غير واقعية
PHOTO

المصدر: صحيفة الرياض السعودية 

حذر عدد من المختصين في مجال التأمين، حاملي وثائق التأمين الصحي، والأطباء، من "التحايل على ما ورد في وثيقة التأمين، بتحميل الشركات تكاليف لا تدخل ضمن التغطية"، مؤكدين أن "شركات التأمين تدفع نسبة تراوح ما بين 25 و30 % من الأقساط التي تحصلها من المؤمنين على حالات الاستغلال والتلاعب بقصد أو بغير قصد"، مشيرين إلى أن نسبة الاحتيال بالتأمين الصحي تتجاوز 40 % وهذا الاحتيال له طرفان رئيسان هم المؤمن لهم أو المستفيدون ومقدمو الخدمات الطبية، مع العلم أن نسبة الاحتيال من مقدمي الخدمة مرتفعة جداً.

قال المختص بالتأمين سليمان بن معيوف: إنه لا يمكن الجزم بنسبة معينة من حالات الاحتيال في التأمين الصحي نظراً لعدم وجود إحصائيات دقيقة وتقارير معتمدة ولكن يمكن القول إن نسبة الاحتيال عالية جداً مقارنة بالنسبة العالمية التي تستند على تقارير وإحصاءات معتمدة.

وأشار ابن معيوف إلى أن نسبة الاحتيال بالتأمين الصحي تتجاوز 40 % وهذا الاحتيال له طرفان رئيسان هما المؤمن لهم أو المستفيدون ومقدمو الخدمات الطبية، مع العلم أن نسبة الاحتيال من مقدمي الخدمة مرتفعة جداً والدليل حجم المطالبات الطبية المرفوضة من قبل شركات التأمين إما لعدم التزام مقدمي الخدمة الطبية بمنافع وشروط واستثناءات وثائق التأمين الصحي أو مبالغتهم في تكاليف الخدمة الطبية.

وأكد أن تحايل المستفيدين من التأمين الصحي أما بسوء الاستخدام أو التحايل العلني بالاتفاق مع أحد المراكز الطبية لأصدار فواتير لحالات مرضية غير واقعية أو استخدام البطاقات التأمينية لأشخاص من الأقارب أو صرف أدوية من قبل المستفيدين غير السعوديين من أجل بيعها في دول أخرى تكون هذه الأدوية غير متوفرة أو أسعارها عالية.

وطالب ابن معيوف بالنظر إلى حالات تحايل جديدة بدأت تظهر من خلال قيام العديد من الأطباء تحويل مرضاهم في المستشفيات الحكومية للخاصة لعمل الفحوصات والعمليات الجراحية وهذه خاصة لمن يشملهم التأمين الصحي في القطاع الخاص ومبالغتهم في تكاليف الخدمة الطبية التي تشمل الفحوصات والعمليات. وأوضح أن وجود نسبة كبيرة من الاحتيال في التأمين الصحي يكمن في عدم وجود لوائح وأنظمة تكفل تنظيم العلاقات التعاقدية بين جميع الأطراف، مضيفاً أن هناك حاجة ماسة لوجود تنظيم للعمليات بين جميع الأطراف من شركات التأمين والمستفيدين ومقدمي الخدمة الطبية وشركات إدارة المطالبات الطبية.

وأكد أن مجلس الضمان الصحي التعاوني سوف يقوم بربط جميع الأطراف من خلال نظام إلكتروني سيقلل حالات الاحتيال بشكل كبير ويكفل سرعة الخدمات المقدمة، مشيراً إلى أن هناك حاجة لوضع لوائح للمخالفات والعقوبات في حال الإخلال بالشروط التعاقدية بين جميع الأطراف.

من جهته أكد المختص بالتأمين ماهر الجعيري أن الاستغلال يأخذ أشكالاً كثيرة منها الإفراط في صرف أدوية وإجراء تحاليل لا لزوم لها وغيرها من الخدمات الطبية غير المغطاة في وثيقة التأمين الصحي الأساسية، مطالباً بضرورة العمل على ضبط ومراقبة التصرفات غير الطبيعية وفق وصفهم التي تصدر عن أطباء في مستشفيات ومراكز صحية.

وأشار الجعيري إلى أن شركات التأمين تدفع نسبة تراوح ما بين 25 و30 % من الأقساط التي تحصلها من المؤمنين، إلى حالات الاستغلال والتلاعب بقصد أو بغير قصد، مضيفاً أن هناك أطباء يتقاضون عمولة ترتبط طردياً وترتفع بازدياد قيمة الفاتورة الطبية التي يقدمونها للمرضى، وأن هناك حالات استغلال غير طبيعية للتأمين الصحي.

وأوضح أن من يقصدون الاحتيال والتواطؤ مع الأطباء في هذا الشأن لن يفلتوا من المساءلة القانونية، تحت تُهمتي الاحتيال والتزوير، إذ يتم الكشف عن معظم حالات التلاعب نتيجة شكاوى أخطاء طبية.

إخلاء المسؤوليّة حول المحتوى المشترك ومحتوى الطرف الثالث

إن محتوى هذه المقالات يتم تقديمه من قِبل مزود خارجي إلى شركة ريفينيتيف ميدل ايست منطقة حرة – ذ.م.م. ونحن لا نتحمل أي مسؤولية أو نمتلك الإذن للتحكم بمثل هذه المواقع الإلكترونية أو الجهات أو التطبيقات أو الناشرين الإعلاميين من غير التابعين أو المرتبطين بشركة’ريفينيتيف ‘. ويتم تقديم هذا المحتوى على أساس ’على حاله‘ و’حسب توافره‘، ولا يتم تحريره بأي شكلٍ من الأشكال من قِبل ’ ريفينيتيف ‘. ولن نكون نحن، ولا الشركات التابعة لنا، مسؤولين عن ضمان دقة أو تأييد أو اكتمال الآراء أو وجهات النظر أو المعلومات أو المواد الواردة في هذه المقالات.

Copyright © 2019

.Alyammamah Press Est

.Provided by SyndiGate Media Inc

(Syndigate.info)